공적요약서(개인)

소 속							직급(위)
성 명		(한글)					주민등록 번 호				(만 세)
		(한자)
재직기간							가족사항
주 요 근무경력
과거포상		훈 격				수여일자			징계․형벌			종 류		일 자
공 적 요 지
작 성 자								확 인 자
직위			성명		(인)			직위					성명	(인)

공  적  조  서

(1) 성 명(한자)
(2) 주민등록번호 (생년월일)
(4) 본 적 (국 적)
(5) 주 소
(6) 직업	(7) 소속
(8) 직위	(9) 등급	(10) 근무기간
(11) 공적요지	(12) 공적분야 코드
(13)추천훈격		(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2021. . . 추천관 직위 성명 (직인)

주요학력 및 경력
년 월 일	이력	년 월 일	이력
과거 포상기록 ( 훈장, 포장, 표창별로 기록 )
년 월 일	이력	년 월 일	이력
공 적 사 항
1. 가정생활면 2. 대내적인면 3. 대외적인면 4. 지역사회기여도

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2021.    .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무