붙임서식 1		위원 지원신청서

지  원  신  청  서

※접수번호					신청분야								사 진 (1) 6개월 이내에 촬영한 상반신 사진 (3cm×4cm)
성 명					주민등록번호			-
주 소
등록기준지 (본적)	※ 신원조회를 위해 꼭 작성해주십시오.(기본증명서의 등록기준지)
연락처	핸드폰						이메일
직장	직장명						소속/직위
	전 화						팩스
최 종 학 력	부터	까지		학 교 명							전공학과			학위명
자 격 면 허	취득일자					종 별
주요 경력	기 간		기 관 명						직 위			담 당 업 무
상기와 같이 제천시 지역사회보장 실무분과 위원으로 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 작 성 자 (인) 제천시지역사회보장협의체 공동위원장 귀하
※ 개인정보 수집ㆍ이용 안내 제천시지역사회보장협의체의 원활한 운영을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용하며, 수집된 정보는 서비스 제공 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다. ○ 개인정보 수집․이용 목적 : 제천시 지역사회보장협의체 사업 안내 및 복지관련 시책 홍보 등 ○ 개인정보 수집․이용 기간 : 신청일로부터 본인의 취소 요청시 까지 ○ 수집되는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소(본적), 휴대폰, e-mail, 직장, 학력, 자격증, 경력 ○ 개인정보 수집에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지역사회보장협의체 위원 자격이 제한됩니다.
개인정보 수집에 관한 위 내용을 확인하였으며 개인정보 수집․이용에 동의합니다. 작 성 자 : 동의함□ 동의안함□

붙임서식 2		위원 추천서

제천시 지역사회보장협의체 실무분과 위원 추천서

○ 기 관 명 :

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 전    화 :                  (H.P                 )

○ E-Mail :

○ 추천사유(20자내외) :

위 사람을 제천시지역사회보장협의체 실무분과 위원으로

추천합니다.

2021년     월     일

추천인	근무처	직 위	서 명

제천시지역사회보장협의체 공동위원장 귀하

※ 사회보장기관ㆍ법인ㆍ시설ㆍ단체의 장은 단체 이름으로 추천 가능

붙임서식 3		범죄 경력 조회 동의서

범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한 글
		한 자
	주민등록번호 (외국인의 경우 생년월일)			외국인등록번호 (외국인인 경우만 기입)
	주소
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 지역사회보장협의체 실무분과 지원자로서, 「사회보장급여의 이용 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제41조(지역사회보장협의체), 동법 시행규칙 제5조(지역사회보장협의체 구성 및 운영),로 「사회보장급여의 이용 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제40조에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
2021년 월 일
동의자					(서명 또는 인)
제천 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]