붙임

교육신청서

신 청 자 일반사항	성 명
	소속/직책
	소속분과	□ 아동청소년		□ 노인장애인		□ 여성가족
		□ 조사연구		□ 시민건강		□ 고용자립
		□ 교육문화
	휴대전화
	E-Mail	※ 필수작성(신청자 본인 메일주소)
교육일정	□ 1차 – 9/20(금) 기초분석				□ 2차 – 9/27(금) 중급분석
본인은 위와 같이 실무분과 기초교육 참가를 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 제천시지역사회보장협의체 귀중
개인정보 취급에 관한 동의
□ 동의함			□ 동의하지 않음
■ 개인정보 수집목적 : 교육신청 접수 및 교육이력관리, 교육평가, 교육홍보 ■ 개인정보 수집항목 : 성명, 소속기관, 직책, 이메일, 휴대전화 ■ 보유 및 이용기간 : 영구 ■ 동의거부권리 및 불이익내용 : 개인정보보호법 제 15조에 따라서 개인정보 수집에 동의를 거부할 수 있으며 개인정보 수집항목을 입력하지 않을 경우 교육신청 및 교육이력관리, 교육정보제공의 서비스에 대하여 불이익을 받을 수 있습니다. ■ 교육대상자 명단 접수 시, 개인정보 수정·이용에 대해 동의하는 것으로 간주합니다.
※ 신청방법 : 위의 양식에 따라 작성하신 후 팩스로 ~9/18(수) 18시까지 접수 ※ 문 의 : 070-4943-4880 ※ 팩 스 : 043-652-4881